【価格】
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器
（１） 単極又は双極用
① 標準型 4,000,000円
② ＭＲＩ対応型 4,000,000円
③ 自動調整機能付き 4,420,000円
（２） ４極用
① 標準型 4,140,000円
② ＭＲＩ対応型 4,500,000円
③ 自動調整機能付き 4,620,000円
【留意】
ア 両室ペーシング機能付き植込型除細動器は、施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長等に届け出た保険医療機関において、以下のいずれにも該当する患者に対して実施した場合に算定する。ただし、薬事承認又は認証された使用目的以外に用いた場合は算定できない。
ａ ⅰ又はⅱの基準を全て満たすこと
ⅰ
① NYHAクラスⅡ
② 左室駆出率30％以下
③ QRS幅150ms以上
④ 左脚ブロック
⑤ 洞調律
ⅱ
① NYHAクラスⅢ又はⅣ
② 左室駆出率35％以下
③ QRS幅120ms以上
ｂ 次のいずれかに該当すること。
ⅰ 致死性不整脈による心停止に伴う意識消失の既往を有する患者
ⅱ 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の既往を有する患者
ⅲ 非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査により心室頻拍又は心室細動が誘発される患者
イ 両室ペーシング機能付き植込型除細動器の移植術を行った患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。
ウ MRIに対応していないリードと組み合わせて、単極又は双極用・MRI対応型を使用する場合は、単極又は双極用・標準型を算定する。
【定義】
（１） 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「除細動機能付植込み型両心室ペーシングパルスジェネレータ」であること。
② 心室性頻拍等の治療を目的として、体内に植え込み、心室センシング、ペーシング、抗頻拍ペーシング治療及び除細動を行うものであること。
③ 胸部に植え込みが可能なものであること。
④ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
⑤ 心房及び両心室に電気刺激を与えるペーシング機能を有するものであること。
（２） 機能区分の考え方
リードの構造等により、単極又は双極用（３区分）及び４極用（３区分）の合計６区分に区分する。
（３） 機能区分の定義
① 単極又は双極用・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ ②及び③に該当しないこと。
② 単極又は双極用・ＭＲＩ対応型
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ 本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に1.5テスラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
③ 単極又は双極用・自動調整機能付き
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
④ ４極用・標準型
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ ⑤に該当しないこと。
⑤ ４極用・ＭＲＩ対応型
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ 本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に1.5テスラの装置によるＭＲＩ検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
⑥ ４極用・自動調整機能付き
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
